Inschrijfformulier schoolmaatschappelijk werk

Soort traject*

Individueel Schoolmaatschappelijk Werk traject op school

KIES groep

Rots en Water training

Naam van het kind*

Geboortedatum van het kind*

BSN van het kind*

School van het kind*

Klas van het kind*

Schoolmaatschappelijk Werker gekoppeld aan school van mijn kind(eren)*

Jody

Lotte

Naam leerkracht*

E-mailadres leerkracht *

*Indien gezaghebbende ouders akkoord zijn dat de Schoolmaatschappelijk werker contact heeft met de leerkracht m.b.t. het leerdoel van het kind

Thuissituatie biologische ouders*

Bij elkaar

Gescheiden

Gegevens ouder 1

Naam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Gezaghebbend*

Ja

Nee

Gegevens ouder 2

Naam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Gezaghebbend*

Ja

Nee

Aanmelder indien anders dan ouder(s)

Naam

Telefoonnummer

E-mailadres

Reden van aanmelding/ hulpvraag*

Wie brengt en haalt het kind naar KIES/ Rots en Water? (Wanneer het iemand anders is dan ouders graag de contactgegevens noteren: naam, telefoonnummer)*

Is er iets wat we van tevoren moeten weten voordat uw kind deelneemt aan de KIES groep of Rots en Water training?*

Kruis aan indien van toepassing. Vragen m.b.t. het deelnemende kind:

Er is sprake van een verstandelijke beperking

Er is sprake van ernstige emotionele of gedragsproblemen

Er is sprake van deelname aan Jeugdhulp of jeugd GGZ

Er is sprake van onvoldoende Nederlands kunnen spreken

Is er een hulpverlener betrokken? Indien dit het geval is graag benoemen welke vorm van hulp uw kind krijgt.

Welke vorm van hulp krijgt uw kind?

Kruis aan indien van toepassing. Vragen m.b.t. de ouders:

We hebben als gescheiden ouders zeer ernstige langdurige ruzies

Er is sprake van mishandeling, misbruik of huiselijk geweld

Er is sprake van persoonlijkheids- of verslavingsproblematiek

Aanmelding en verwerking van persoonsgegevens
Door uw kind aan te melden voor de KIES- of Rots en Water-trainingen gaat u akkoord met het registreren van de deelname in het systeem van de gemeente. Hierbij worden alleen algemene gegevens verwerkt, zoals de naam van het kind en de periode van deelname. Er worden geen bijzondere persoonsgegevens geregistreerd (bij bijzondere persoonlijke gegevens kunt u denken aan: gezondheidsgegevens, ras of etnische afkomst, religieuze of levensbeschouwelijke overtuigingen.

Voor het aanmelden van uw kind voor een individueel Schoolmaatschappelijk Werk traject vragen wij expliciete toestemming van beide gezaghebbende ouders/verzorgers. In dit traject wordt een dossier aangemaakt waarin ook (bijzondere)persoonsgegevens en wat tijdens de gesprekken besproken wordt, worden vastgelegd. U ontvangt van ons een bevestiging en een kopie van deze rapportage per post/email.

Uw rechten
U heeft het recht uw toestemming voor het aanmaken en bijhouden van het dossier op elk moment in te trekken. Dit kan zonder opgave van reden door een email te sturen naar schoolmaatschappelijkwerk@buren.nl waarin u naam, geboortedatum en het verzoek om het bijhouden van het dossier te stoppen. Het intrekken van toestemming geldt alleen voor toekomstige verwerking; eerder geregistreerde gegevens blijven onder de wettelijke regels beschermd.

Bevestiging en toestemming
Met het versturen van het aanmeldformulier bevestigt u dat u als ouder(s)/verzorger(s) bent geïnformeerd en dat u akkoord gaat met bovenstaande voorwaarden. Aangezien digitaal ondertekenen door beide gezaghebbende ouders/verzorgers momenteel nog niet mogelijk is, geldt deze bevestiging als geldige toestemming vanuit beide gezaghebbende ouders.

Indien nodig benaderen wij beide ouders voor gesprek/ informatie. Bij deelname aan Schoolmaatschappelijk Werk, KIES en Rots en Water blijft de verantwoordelijkheid en verzekering van de kinderen bij de ouders.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Inschrijfformulier schoolmaatschappelijk werk

Gerelateerde onderwerpen