Aanvraag loterijvergunning

Datum:(Vereist)

U doet de aanvraag als:(Vereist)

Particulier

Rechtspersoon

Burgerservicenummer:(Vereist)

KvK-nummer:(Vereist)

Vestigingsnummer:(Vereist)

Bedrijfsnaam:(Vereist)

Voorletter(s):(Vereist)

Tussenvoegsel(s):

Achternaam:(Vereist)

Straatnaam:(Vereist)

Huisnummer:(Vereist)

Huisletter of toevoeging:

Postcode:(Vereist)

Plaats:(Vereist)

Geboortedatum:(Vereist)

Telefoonnummer:(Vereist)

E-mailadres:(Vereist)

Doel van de loterij:(Vereist)

De loten worden verkocht vanaf:(Vereist)

De loten worden verkocht tot:(Vereist)

Aantal loten:(Vereist)

Prijs per lot:(Vereist)

Gezamenlijke waarde van de prijzen:(Vereist)

Welke prijzen zijn er?(Vereist)

Datum en locatie van de trekking:(Vereist)

Naam en adres van degene die de trekking verricht:(Vereist)