Nominatieformulier vrijwilligersprijzen

Nominatie*

Vrijwilliger van het jaar

Buurzaamheidsprijs (initiatief)

Kanjer van Buren (jongere t/m 21 jaar)

Naam groep / initiatief*

Contactpersoon*

Naam*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Geboortedatum*

Telefoon

E-mail

Waarom nomineert u deze persoon voor de prijs?*

Voor een goede beoordeling verzoeken wij u een zo uitgebreid mogelijke motivatie te geven.

Geef een uitgebreide omschrijving van het initiatief*

Burgerservicenummer

Vestigingsnummer (bij bedrijven)

Naam vereniging / bedrijf

Naam contactpersoon

Uw naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres*